SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama                           : ..............................

Tempat, Tgl Lahir        :  ..............................

Alamat                         :  ..............................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengizinkan anak saya:

Nama                           :  ..............................

Tempat, Tgl Lahir         :  ..............................

Jenis Kelamin                :  ..............................

Agama                          :  ..............................

No. KTP / SIM             :  ..............................

Alamat                          :  ..............................

Mengikuti pogram Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia Sarjana Mengabdi di Daerah 3T (SM-3T) hingga selesai.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dengan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun. Apabil suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.

                                                                                   ........................., 02 November 2011

Orang Tua/Wali                                                           Peserta

 ..............................                                                      ..............................

loading...

(function(){ var D=new Date(),d=document,b='body',ce='createElement',ac='appendChild',st='style',ds='display',n='none',gi='getElementById'; var i=d[ce]('iframe');i[st][ds]=n;d[gi]("M283033ScriptRootC165025")[ac](i);try{var iw=i.contentWindow.document;iw.open();iw.writeln("");iw.close();var c=iw[b];} catch(e){var iw=d;var c=d[gi]("M283033ScriptRootC165025");}var dv=iw[ce]('div');dv.id="MG_ID";dv[st][ds]=n;dv.innerHTML=165025;c[ac](dv); var s=iw[ce]('script');s.async='async';s.defer='defer';s.charset='utf-8';s.src="//jsc.mgid.com/p/u/pustaka.pandani.web.id.165025.js?t="+D.getYear()+D.getMonth()+D.getDate()+D.getHours();c[ac](s);})();