SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda di bawah ini

Nama                           : ............................................

Tempat, Tgl Lahir         : ............................................

Jenis Kelamin               : ............................................

Agama                         : ............................................

No. KTP / SIM           : ............................................

Alamat                         : ............................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum menikah dengan tidak akan menikah selama mengabdi dalam pogram Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia SM-3T.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggunga jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia manerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

                                                                        ........................ , 02  November 2011

                                                                        Pembuat pernyataan,

 

                                                                                               

                                                                                              Nama Peserta    

                                                                                    ……………………………       

loading...

(function(){ var D=new Date(),d=document,b='body',ce='createElement',ac='appendChild',st='style',ds='display',n='none',gi='getElementById'; var i=d[ce]('iframe');i[st][ds]=n;d[gi]("M283033ScriptRootC165025")[ac](i);try{var iw=i.contentWindow.document;iw.open();iw.writeln("");iw.close();var c=iw[b];} catch(e){var iw=d;var c=d[gi]("M283033ScriptRootC165025");}var dv=iw[ce]('div');dv.id="MG_ID";dv[st][ds]=n;dv.innerHTML=165025;c[ac](dv); var s=iw[ce]('script');s.async='async';s.defer='defer';s.charset='utf-8';s.src="//jsc.mgid.com/p/u/pustaka.pandani.web.id.165025.js?t="+D.getYear()+D.getMonth()+D.getDate()+D.getHours();c[ac](s);})();